Załącznik nr 2 do wniosku 
o  zawarcie umowy najmu lokalu 
wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Września

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM
Ja ......................................................... urodzony(-na) ...............................................................................................................
	(imię i nazwisko)

oświadczam, że na stan majątkowy*) członków gospodarstwa domowego składają się:
I.	Nieruchomości:
–	mieszkanie – powierzchnia (m2), tytuł prawny:
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–	dom – powierzchnia (m2), tytuł prawny:
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–	gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny:
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–	inne nieruchomości (np. działki, grunty) – powierzchnia (m2), tytuł prawny:
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II.	Składniki mienia ruchomego:
–	pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa:
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–	maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa:
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....................................................................................................................................................................................................–	inne przedmioty wartościowe - rodzaj, wartość szacunkowa:

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III.	Zasoby pieniężne:
–	środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej:
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–	papiery wartościowe – wartość szacunkowa:
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IV.	Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym:
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Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 w zw. z art. 233 § 1 Kodeksu kar-
nego za złożenie fałszywego oświadczenia.
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(miejscowość, data)		(podpis)	
*)	Należy uwzględnić majątek objęty wspólnością ustawową oraz majątek osobisty.